医院里面的病案室是:即病案科,该部门的工作主要是对已出院病人的病案,通过病案管理的方法进行分类、建档,从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报,在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用,病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。
该医院开证明流程如下:
1、需要准备好相关的身份证明和医疗记录,以便医院可以确认身份和病情。
2、需要到当地的医院进行体检,以确定您的身体状况。
3、需要将体检结果提交给医院的医生,由医生根据体检结果和医疗记录,开具一份三甲医院证明。
4、需要支付相关的费用,以获得三甲医院证明。
大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。
入院记录的要求及内容:
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。