初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
诊断书和出院证明丢了可以补办。对于出院证明和诊断书不见，医院一般有存档的。可以申请医院补办，一般医院都会补办的。带上你的身份证，去医院医务科补办打印资料。扩展资料：出院诊断证明书,是经过后已经康复的证明。诊断书，应该是一般意义的健康体检，经过检查后给出的确定诊断。
异地住院办理住院备案手续：是由参保人或代办人到参保地社会保险经办机构填写《基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》，凭本人身份证复印件、市社会保障卡、本次急病住院疾病诊断证明书等资料，在参保人入院之日起5个工作日内，为参保人办理急病异地住院备案手续。