寒热并调，辛开苦降，各司其属 胃为阳土，其病多实多热；脾为阴土，病多虚多寒。然脾胃病变并不全部表现为单纯的寒证或热证，往往多为寒热错杂的复杂病变。如既有胃脘冷痛、呕吐清涎，又兼见大便滞而不爽、肛门灼热下坠的上寒下热证；或为、便溏，又有口臭口疮、胃脘灼热之上热下寒证。因此，在诊治中须“瑾守病机，各司其属”，不可顾此失彼。 对于寒热错杂者，连老强调须详察病机，寒热共调，方符合脾喜温燥、胃喜凉润的特性。当脾受湿困、胃为热扰之际，常用辛开苦降法燥脾清胃，以半夏泻心汤为，寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，如此则“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”。如泛呕清水甚者改用生姜泻心汤；脾虚审者，则取用甘草泻心汤，佐以茯苓以增健脾化湿之功。若邪热内陷、痰浊蕴结而“心下满痛”者，投以小陷胸汤以降痰火、利气机。连老指出，寒热错杂证，不可拘泥于一法一方，当求本论治，随证加减。实热盛者，适当重用黄芩、黄连，少用干姜，酌加车前子、金钱草、虎杖清热利湿；寒湿盛，重用干姜，少用连，佐以苍术、厚朴苦温燥湿；热毒亢，加蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲清热；兼食积者，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽。“知犯何逆，随证治之”，虽药有增损，然寒热并调、辛开苦降之旨不变，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
重视调肝，硫木扶土，以平为期 肝主疏泄，主一身气机的升降出入。《素问·宝命全形论篇》云“土得木而达。”脾为至阴之脏，必赖肝之疏泄，始能运化水谷以化生气血。陈士铎《石室秘录》云：“肝，克土也……土得木以疏通，则土有生气矣。明确指出了肝气升发泄对于脾升胃降、脾运胃纳的重要作用。 连老从临证实践中体会到，脾胃病因肝郁而发者十之六七。“肝为起病之源，胃为传病之所”，若肝失疏泄，气机郁结则脾胃升降失常，壅滞成病；或疏泄太过，横逆而犯，脾胃受戕；或脾胃虚弱，肝木乘之，气乱为病。因此，肝气无论太过或不及，均可直接影响脾胃的运化功能。故《血证论》云：“木之性主疏泄，食气人胃，全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。 肝病易传脾胃，故在脾胃病时应以开郁为先，疏肝柔肝之法贯穿始终，肝脾胃三脏共调，以平为期。正如叶天士所云，“治脾胃必先制肝”、“醒胃必先制肝，培土必先制木”，实为从肝论治脾胃之纲领也。若以肝气横逆为主而脾虚不甚者，以柴胡疏肝散加味为主，舒畅肝气；肝气郁滞兼有脾虚者，则以逍遥丸加减疏肝健脾；肝郁化火者，方选景岳化肝煎解肝郁、清肝火；若肝火灼伤胃阴者，投以一贯煎加少量黄连来疏肝清肝、和胃降逆；若土壅木郁，因脾胃尖健而影响肝之疏泄功能者，以越鞠丸加味，和脾胃，疏肝木；若以脾虚失运为主而兼肝郁者，则以归芍异功散为主，培土以荣木。临床如已见肝病，则无有无脾胃病症状，时均应辅以健脾胃、助运化之品，方合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。 连老指出，肝为刚脏，喜柔润之性，因此遣方用药时宜痿叶天士“忌刚用柔”之说，适当配合白芍、当归等柔肝，也可用山萸肉、五味子酸甘化阴、以养阴柔肝，还可选用生地、枸杞以滋水涵木。巰肝时要注审而不伤阴，常用川朴花、绿萼梅、佛手等微辛而不燥烈耗阴之品，避用辛温苦燥之药，或在药中酌加养胃阴之品，如北沙参、麦冬、玉竹、石斛等，则无耗伤胃阴之弊。
医案 单某，女，时年55岁，2018年6月15日初诊。已3年，近1个月来加重，难以入睡，睡后易醒，每夜只能睡3小时左右，伴口苦，右关脉大，左关脉弦，舌尖红苔薄腻。 诊断：（痰热扰心型）不寐。 治则：化痰清热。 方药：姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，甘草3g，生姜3片，炒枳实10g，竹茹10g，黄连3g，郁金12g，丹参15g，米仁30g。共7服，水煎服，日1服。 6月23日二诊：夜寐已好转，余症同前。上方姜半夏改12g，黄连改5g。共14服，水煎服，日一服。 7月13日三诊：夜寐继续好转，仍口苦，便溏，右关大左关弦，舌红苔薄。上方改姜半夏10g，黄连4g，加太子参20g。共14服，水煎服，日一服。以后患者以黄连温胆汤化裁继续1个月。2个月后随访，患者睡眠改善，每夜能睡6小时左右，口不苦，纳可，便调。 按：本案患者平素饮食不节，嗜食肥甘，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，故心烦；痰郁化火则见口苦；舌尖红苔薄腻，为痰热内扰之征。右关属脾，右关脉大，连建伟认为是阳气旺盛，脾胃尚强；左关属肝，左关脉弦为肝气郁滞，治当燥湿化痰、清热除烦，方用黄连温胆汤（由温胆汤加黄连而成）。温胆汤的古书记载，早见于唐代孙思邈《备急千金要方·卷十二胆腑·胆虚实第二》篇，有云：“治大病后，虚烦，不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”药由半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、生姜组成。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
专家姓名: 连建伟 职 称: 主任中医师 简介: 名老中医，原浙江中医药大学副校长、现任中华中医药学会方剂学分会名誉主任委员、系北京中医药大学首届研究生毕业。 擅长: 从事临床工作四十余年，善于应用历代名方辨证论治。尤对内科脾胃病，疑难杂症有独到的经验。